電子カルテ

電子カルテ 外来診療室・入院病棟などにおいて医師を中心に医療活動のどの過程でも記録される当該患者に関する情報のこと。
電子カルテ・システム 電子カルテを実現する為の手段。

システムイメージ

電子カルテに含まれる情報

患者基本情報(カルテ1号紙相当)
患者氏名・性別・生年月日・保険・家族歴・アレルギー情報・既往歴等
経過記録(カルテ2号紙相当)
  • S:症状
  • O:身体所見・検査所見(検査結果・画像)
  • A:評価(病名を含む診断)
  • P:計画(オーダー情報・治療方針)
インフォームドコンセントなどの情報開示
データ管理
法律に基づく電子保存(電子署名・セキュリティ対応)機能
データ共有/交換機能
他施設とのデータ共有及び交換
診療支援機能
情報照会、データの2次利用、意思決定支援など
診療報酬請求の発生
医療システムのインフラ
用語等の標準化推進

導入の期待と効果

医療機関から見て
  • データ保存義務の長期化、及び情報開示要求への対応
  • 治療、及びケアの質向上(オーダの信頼性、データの2次利用)
  • 経営指標の支援ツール
  • 業務効率向上による合理化
  • 医療変革への対応(レセプト審査、広告規制緩和、連携医療など)
  • 重複受診・投薬等の防止
  • 病床稼働率の向上
  • 伝票管理、搬送作業からの開放
患者さんから見て
  • 時間の短縮(診療、薬剤、会計)
  • 診療への信頼性(診療情報開示の要求、説明を受ける権利)
  • 地域医療の確立(病院⇔診療所との連携、多施設連携など)
  • 医療機関自由選択の判断基準
行政から見て
  • 医療費抑制政策
  • 医療係争(薬害問題等)発生時のデータ追跡
  • 欧米等の先進国からの立ち遅れ
  • 連携医療による診療の質向上

導入の課題

1. 診療録管理
1患者1カルテ(中央保管)、カルテ様式、監査方法など
2. 用語等の標準化
病名、問診、所見述語/他施設とのデータ交換
3. 紙カルテとの併用
電子化システム手順、運用基準、管理基準
4. セキュリティ技術への対応
電子署名、暗号化、認証(本人証明)、ネットワーク
5. システム導入前・後の体制確立(自己責任)
全体責任者、各部門、各課、システム管理などの体制の明確化

詳細について

【取扱会社より】